Doorverwijzen

In te vullen door verwijzend dierenarts

Formulier dient ingevuld te worden door de verwijzende dierenarts. Neem in geval van spoed direct contact op met het dierenziekenhuis via 0416 - 745 414.

 

Verwijzende kliniek gegevens

Aanvraag voor

Cliënt gegevens

Patiënt gegevens

Verzekerd?
Dekking check (alleen Reaal)
Naar welke discipline wilt u verwijzen?

¹LET OP! Indien u doorverwijst voor alleen een modaliteit MRI/CT/Scopie/Rontgen (dus een onderzoek zonder poliafspraak) neem dan telefonisch contact met ons op voordat u uw patient naar ons verwijst, om met een van onze dierenartsen te overleggen.

 

 

Bestandtypen: pdf, jpg, jpeg, png, doc, docx

Kosten besproken met cliënt
Max. 1000 tekens

 

Vervolg

Vervolg patiënt

Wij streven er naar uw patiënt-eigenaar binnen 24-48 uur te bellen om een verwijsafspraak in te plannen op onze poli.
Bij aanvragen in het weekend kan het langer duren.

 

 
Veiligheidsvraag

Contactinformatie praktijk

Hart van Brabant

Terug
  • Ma
    24 uur per dag
  • Di
    24 uur per dag
  • Wo
    24 uur per dag
  • Do
    24 uur per dag
  • Vrij
    24 uur per dag
  • Za
    24 uur per dag
  • Zo
    24 uur per dag

Contactinformatie bij spoedgevallen

Bel a.u.b.:

0416 - 745 414
Terug

Vind ons hier:

Eerste Zeine 112 5144 AM Waalwijk Wij zijn vanaf 08:30u open voor consulten en kunt u ons telefonisch bereiken.
ontvang een routebeschrijving via Google Maps
Terug

Bel dit nummer bij spoedgevallen:

0416 - 745 414